На современном этапе развития общества изменение социального статуса женщины, стремление ее к психологическому и физическому комфорту способствуют повышению эстетических требований к фигуре, лицу. В то же время широкое освещение в научной литературе, доступной для изучения (Интернет, периодическая печать), наличие среди ближайших родственников онкологических заболеваний органов женской репродуктивной системы способствуют развитию среди женского населения боязни возникновения у них рака молочной железы (РМЖ). РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин в России и имеет тенденции к росту. Отмечается рост данной патологии во всех развитых странах мира. К факторам, способствующим развитию РМЖ относятся: генетическая предрасположенность (наличие мутаций в генах – супрессорах опухолевой пролиферации BRCA 1 и BRCA 2); репродуктивные (начало месячных в возрасте до 12 лет, наступление менопаузы после 55 лет, отсутствие беременностей либо поздние роды, отсутствие лактации, заболевания яичников и матки и.т.д.); эндокринно-метаболические, дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез (различные формы мастопатии, не поддающиеся консервативному и оперативному лечению); экзогенные. Выполнение калечащей операции удаления молочной железы не меньше пугает женщин из-за потери женственности и привлекательности, ощущения неполноценности, чем наличие самой опухоли.
Мы хотим рассказать Вам о современных возможностях лечения этого серьезного заболевания, способах восстановления молочной железы и Вашей красоты и показать, что опухоль молочной железы это не приговор, а только проблема, которую можно и нужно решать.
Рак молочной железы – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы железы.
РМЖ возникает вследствие вследствие многолетнеего накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы, индуцируемых гормональными и иммунологическими факторами.
- Эпителиальные опухоли
- Злокачественные
- Неинфильтрирующие
- Внутрипротоковый рак
- Дольковый рак IN SITU
- Инфильтрирующие
- Протоковый рак
- Дольковый рак
- Слизистый рак
- Медуллярный рак
- Папиллярный рак
- Тубулярный рак
- Аденокистозный рак
- Секреторный (ювенильный рак)
- Апокринный рак
- Рак с метаплазией
- Болезнь Педжета соска
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
- Гормональный
- Генетический фактор
- Молекулярно-генетические факторы.
| Факторы риска | Значения относительного риска |
| Наследственность | |
| мутации гена BRCA ½, p53
P16, HIC, k-ras, еtc. | 14 |
| Гормональный статус (эстроген / прогестерон) | 1,5 - 5,0 |
| Органная патология | |
| Маститы и травмы | 1,5 - 5,0 |
| Мастопатия с пролиферацией | 1,5 - 2,0 |
| Мастопатия с атипией | 3,0 - 6,0 |
| Внутрипротоковые папилломы и кисты | 1,5 - 5,0 |
Морфогенетические факторы риска РМЖ
- Мутации гена BRCA 1 (Hall E. с соавт. 1990г.)
- Мутации гена BRCA 2 (Wooster U. с соавт. 1994г.)
- Мутации гена HIC, PTEN, ATM, k-ras.
- Сочетание с мутацией опухолесупрессорных генов p53, p16, Nm23 – регуляторов апоптоза.
- Экспрессия рецепторов фактора роста онко-протеина C-erbB-2 (Her2/neu) – показателя активности аутопролиферации
- Высокая пролиферативная активность в опухолях молочной железы протеина Ki – 67, PCNA e.t.c. – маркеров активности синтеза ДНК
Для стадирования рака молочной железы используется TNM-классификация.
Т – размер опухоли молочной железы
N – наличие метастазов в регионарые лимфоузлы (подмышечные, подлопаточные, подключичные, надключичные, парастернальные)
M – наличие отдаленных метастазов (печень, лёгкие, головной мозг, кости скелета и.т.д.)
При стадировании оцениваются все перечисленные критерии и их сочетание.
Стадия определяет прогноз заболевания и тактику лечения.
Диагностика:
В обязательный стандарт обследования входит:
- Сбор анамнеза
- Осмотр и пальпация
- Исследование гормонального статуса
- УЗИ молочных желез, лимфоузлов подмышечной, подключичной, подлопаточной зон, надключичных областей.
- Маммографи
- Тонкоигольная апирационная биопсия под УЗИ-навигацией с цитологическим или имуноцитохимическим исследованием
- Трепан-биопсия под УЗИ-навигацией с гистологическим или имуногистохимическим исследованием.
- УЗИ брюшной полости, печени, щитовидной железы, малого таза.
- Компьютерная томография орагнов грудной клетки, брюшной полости.
- Радиоизотопная визуализация костей скелета
- Исследование онкомаркеров.
- Консультация гинеколога, эндокринолога.
Лечение:
Применяют следующие методы лечения : хирургический, комбинированный (сочетание операции случевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой и лекарственной терапией)
План лечения составляют с учетом стадии, возраста, сопутствующих заболеваний, общего состояния.
Виды лечения:
- Хирургический
- Лучевая терапия
- Химиотерапия
- Гормональное лечение
Основные варианты операций
Резекции молочной железы
- Лампэктомия
- Секторальная резекция
- Квадрантэктомия с лимфаденэктомией (удалением лимфатических узлов и клетчатки подмышечной подключичной и подлопаточной областей)
- Гемимастэктомия с лимфаденэктомией
- Субтотальная резекция с лимфаденэктомией
Секторальная резекция – удаляемый объем ткани соответствует сектору молочной железы – несколько долей с опухолью и магистральными протоками
Варианты мастэктомий
- Без сохранения кожи
- С сохранением кожи
Без сохранения кожи
- Радикальная мастктомия по Маддену
- Радикальная мастэктомия по Пэйти
- Радикальная мастэктомия по Холстеду
- Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия
- Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия
- Мастэктомия по Пирогову
- Простая Мастэктомия.
Наиблее часто выполняется радикальная мастэктомия по Маддену. Удаляется молочная железа с подлежащей фасцией одномоментно с подключично-подмышечно-подлопаточной клетчаткой, удалением клетчатки , расположенной между малой и большой грудными мышцами. Большая грудная мышца и малая грудная мышца сохраняются, что до минимума снижает нарушение функции руки.
С сохранением кожи
- Радикальнаяподкожная мастэктомия
- Радикальная кожесохраняющая мастэктомияОперации
Операции с сохранением кожи были разработаны в 1987г. При отстутствии к ней противопоказаний эта операция является методом выбора, обеспечивая наилучшие результаты реконструкции (восстановления) молочной железы.
Варианты реконструктивно-пластических операций
Утрата молочной железы – тяжелейшая психологическая травма для женщины. Единственным методом полной реабилитации является реконструкция молочной железы. Причем в этой ситуации реконструкция должна выполняться одномоментно.
Единственным противопоказанием к пластике молочной железы, по мнению многих авторов, является только нежелание самой женщины (исключая генерализацию опухолевого процесса и истощение). Современные методы восстановления молочной железы позволяют решать самые сложные задачи. Применяются как наиболее простые способы реконструкции с использованием имплантатов, так и микрохирургическая аутотрансплантация тканей.
Наиболее часто имплантатыы используются после выполнения радикальных мастэктомий с сохранением кожи и устанавливаются под большую грудную мышцу. Ассортимент используемых эндопротезов очень широк. От заполняемых физиологическим раствором, до постоянных имплантов-экспандеров. При кожесохраняющих мастэктомиях так же используют различные лоскуты с использованием мышц спины и прямых мышц живота в перемещенном и свободном вариантах.
Труднее задача по реконструкции железы после выполнения обычной радикальной мастэктомии без сохранения кожи. Здесь необходимо восстановить не только форму железы, но и покровные ткани. В этой ситуации имплантаты используются в сочетании с перемещенными кожно-мышечными лоскутами. Предпочтительнее использовать свободную пересадку кожно-мышечного лоскута с передней брюшной стенки (TRAM-flap). Существует много других аутотрансплантатов, которые так же могут быть использованы для реконструкции молочной железы.
Некоторые женщины, решаются на восстановление молочной железы спустя некоторое время после ее удаления. Когда стресс от диагноза и пережитого лечения нивелируется. И как этап возвращения к нормальной полноценной жизни пластика груди становится актуальной.
Для реконструктивного хирурга отсроченная реконструкции вызывает несколько больше проблем. В этой ситуации наиболее часто используется на первом этапе тканевой экспандер, который разрезом по старому послеоперационному рубцу устанавливается под большую грудную мышцу. Через специальный порт экспандера происходит его «накачивание» раствором и вследствие его увеличения происходит растягивание тканей. Это позволяет создать карман для последующей установки постоянного имплантата. Эта же технология применяется для одномоментной реконструкции железы в тех случаях, когда после мастэктомии требуется проведение агрессивной химиотерапии или лучевой терапии. После их завершения экспандер удаляется, пластика завершается установкой имплантатов.
РАДИКАЛЬНАЯ СТАНДАРТНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Используются
- Перемещенные кожно-мышечные лоскуты
- Микрохирургическая реконструкция свободными кожно-мышечными лоскутами
- Перемещенные и свободные кожно-мышечные лоскуты в сочетании с эндопротезами
РАДИКАЛЬНАЯ ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Используются
- Перемещенные мышечные лоскуты
- Микрохирургическая реконструкция свободными мышечными лоскутами
- Перемещенные и свободные мышечные лоскуты в сочетании с эндопротезами
- Эндопротезирование
РАДИКАЛЬНАЯ КОЖЕСОХРАНЯЮЩАЯ МАСТЭКТОМИЯ
Используются
- Перемещенные кожно-мышечные, мышечные лоскуты
- Микрохирургическая реконструкция свободными кожно-мышечными, мышечными лоскутами
- Перемещенные и свободные кожно- мышечные, мышечные лоскуты в сочетании с эндопротезами
- Эндоротезирование
При комплексном лечении рака молочной железы –
1-й этап установка тканевого экспандера
2-й этап проведение химиотерапии или лучевой терапии
3-й этап замена экспандера на постоянный имплант
Внешний вид после выполнения кожесохраняющей радикальной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией молочной железы перемещенным мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины.
Внешний вид после выполнения радикальной подкожной мастэктомии слева по поводу рака молочной железы и профилактической подкожной мастэктомии справа в связи с выявленной мутацией генов BRCA ? на фоне мастопатии с высокой пролиферативной активностью. Реконструкция молочной железы выполнена имплантами, установленными под большую рудную мышцу.
Внешний вид после выполнения двухсторонней радикальной подкожной Мастэктомии по поводу одновременного рака левой и правой молочных желез с установкой на первом этапе тканевых экспандеров и окончательным эндопротезированием после завершения химиотерапии.
